La mejor fórmula para reducir la mortalidad en shock cardiogénico
El shock cardiogénico constituye la forma más grave de insuficiencia cardíaca y está asociada a una alta mortalidad (en torno al 50%), la cual ha permanecido invariable desde hace más de 20 años. A pesar de los importantes avances científicos y tecnológicos en este campo, especialmente en el ámbito del soporte circulatorio mecánico, no hay ninguna medida terapéutica más allá de la revascularización que haya mejorado los resultados en estos pacientes.
Un estudio desarrollado por cardiólogos de distintos centros españoles y el Grupo de Apoyo a la Investigación de Fundación Instituto para la Mejora de la Asistencia Sanitaria (IMAS) ha analizado diferentes variables con el objetivo de identificar la mejor fórmula para aumentar la supervivencia de los pacientes con shock cardiogénico. Las pautas clínicas actuales recomiendan concentrar la atención en centros de alta complejidad con disponibilidad completa de procedimientos de revascularización e instalaciones de soporte circulatorio mecánico. Sin embargo, existe información insuficiente relacionadas con la estructura de los centros en el manejo y supervivencia de estos pacientes.
Para arrojar luz sobre esta cuestión, se analizaron los ingresos de pacientes con infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico en los hospitales del Sistema Nacional de Salud (SNS) con capacidad de revascularización percutánea y quirúrgica desde enero de 2016 hasta diciembre de 2020. Los datos, extraídos del proyecto RECALCAR (de la Sociedad Española de Cardiología y la Fundación IMAS), incluían un total de 3.074 episodios de 44 centros identificados. Entre las cuestiones analizadas figuran el impacto del volumen de casos, de la disponibilidad de unidades de cuidados cardíacos intensivos (UCCI) y los procedimientos realizados. Los hospitales que no disponían de UCCI tenían unidades de cuidados intensivos generales.
El análisis de los resultados concluyó que la disponibilidad de UCCI y un alto volumen (más de 79 casos durante el periodo de estudio -19,5 casos por año-) está asociado a una menor mortalidad (48,4% vs. 54,2%), siendo la tasa de mortalidad bruta en la cohorte completa del 52.9%. El trabajo, que ha contado con apoyo de la Fundación Interhospitalaria para la Investigación Cardiovascular (FIC) y la Sociedad Española de Cardiología, ha sido publicado en el European Heart Journal of Acute Cardiovascular Care y presentado recientemente en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología.
Para profundizar en sus resultados, entrevistamos a la Dra. Marisa Barrionuevo, Cardióloga de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares i Sistema d’emergències Mèdiques (SEM) del Hospital Universitario de Bellvitge y una de las investigadoras principales del estudio.
1. ¿Cuál fue la motivación principal para llevar a cabo la investigación?
Como cardiólogos dedicados a los cuidados críticos cardiovasculares, a pie de cama de estos complejos pacientes, estamos obligados a realizar investigación y buscar la forma de mejorar nuestros resultados. Estamos convencidos que debemos mejorar la actuación clínica con una correcta selección del paciente y un manejo protocolizado que permita evitar complicaciones, pero también estamos convencidos de que debemos mejorar la coordinación regional de estos pacientes estableciendo redes colaborativas de atención al shock cardiogénico que permitan optimizar la atención.
2. ¿Cómo ha sido la coordinación con el grupo de apoyo a la investigación de la Fundación IMAS?
La asociación entre los cardiólogos implicados en la asistencia a pie de cama del paciente y el grupo de apoyo a la investigación de la Fundación IMAS permite buscar respuestas, mediante la investigación, a cuestiones que se plantean en la práctica clínica. La coordinación y colaboración con la Fundación IMAS nos resulta fundamental porque, gracias al análisis de grandes bases de datos administrativas (aún conocedores de sus limitaciones), podemos sacar conclusiones aplicables a nuestro medio y nuestro sistema sanitario. Nuestra experiencia en el trabajo con la IMAS siempre ha sido enormemente enriquecedora con gran facilidad para la coordinación entre los diferentes profesionales: estadísticos, matemáticos, médicos preventivistas, cardiólogos aunando esfuerzos en pro de mejorar los resultados en la atención de los pacientes.
3. ¿Cuáles han sido los hallazgos más destacados de la investigación?
En España, los pacientes con shock cardiogénico asociado a IAMCEST que son atendidos en centros con capacidad de revascularización, generalmente se atienen en centros de alto volumen y con disponibilidad de unidad de cuidados cardiológicos agudos. La combinación de ambos factores: unidad de cuidados cardiológicos agudos y alto volumen es un factor protector y mejora el pronóstico de los pacientes. En nuestra opinión, estos son el tipo de centros que se deberían promover para atender a estos pacientes tan complejos. Por otro lado, los pacientes atendidos en hospitales con unidad de cuidados cardiológicos agudos fueron sometidos a más procedimientos de soporte circulatorio mecánico y presentaron mayor estancia media.
4. ¿Cuáles son las implicaciones más importantes de los resultados para la práctica clínica y para la planificación y gestión sanitarias?
Hasta ahora existía evidencia sólida para recomendar la atención de pacientes en shock cardiogénico en centros de alto volumen y con unidad de cuidados cardíacos agudos a cargo del servicio de cardiología. En este análisis se da un paso más allá, ya que todos los centros que se analizan son centros con capacidad de revascularización lo cual aporta una perspectiva novedosa y poco descrita en la literatura. En este sentido, se trata de un análisis más homogéneo donde puede valorarse de una forma más adecuada el impacto del volumen y la presencia de unidad de cuidados cardíacos agudos. Pensamos que esta información puede tener un impacto significativo en el diseño de redes de atención al shock cardiogénico dentro de nuestro país donde deben existir centros de primera atención, más numerosos con capacidad de revascularización y centros de referencia, más seleccionados, con alto volumen y disponibilidad de unidad de cuidados cardiológicos agudos para la atención de pacientes en shock cardiogénico seleccionados.
5. ¿Existen áreas específicas de investigación futura que usted considera críticas para abordar en relación con el shock cardiogénico?
Se podrían destacar dos grandes áreas de investigación en el paciente en shock cardiogénico. 1) El análisis del impacto del traslado interhospitalario, el perfil del paciente que más se beneficia del traslado en la búsqueda de esta atención especializada, así como el papel de los equipos de traslado. 2) Profundizar en la correcta selección de los pacientes candidatos a soporte circulatorio mecánico, el tipo de soporte y el momento óptimo de implantación en la búsqueda del complejo balance entre el beneficio de un implante precoz y minimizar las complicaciones.
6. ¿Qué otros trabajos estás desarrollando con la Fundación IMAS?
En nuestro centro hemos desarrollado varias líneas de investigación sobre shock cardiogénico en colaboración con la fundación IMAS con resultados interesantes publicados en diferentes revistas y que han generado comunicaciones a congresos de ámbito nacional e internacional. Posteriormente a la realización de este estudio, se ha realizado un trabajo que analiza el impacto del traslado interhospitalario de los pacientes en shock cardiogénico: qué porcentaje de pacientes se traslada, cómo son las características de estos pacientes, así como de los centros emisores y receptores y los resultados clínicos de los pacientes trasladados.